건강보험 본인부담금 기준

건강보험 본인부담 기준은 본인이 부담할 비용을 부담률 및 부담액은 별도로 정하지만, 약제에 대한 본인 부담할 비용은 상한금액의 범위에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정합니다. 본인이 연간 부담한 비용이 총액이 본인이 부담하는 상한액을 넘는 경우에는 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 것이 건강보험 상한제입니다. 건강보험 본인부담 기준은 아래 웹툰으로 확인해보겠습니다. 그리고, 본인부담률 및 부담액은 어떻게 되는지 알아보겠습니다.

 

건강보험 본인일부부담기준이란

 

건강보험 본인부담 기준

 

건강보험 본인부담 기준 

 

입원진료 시

구분		본인일부부담률 및 부담액		끝수계산
요양급여비용총액	식대총액
일반환자	요양급여비용총액의 20%	식대총액(기본식대+가산식대)의 50%							10원미만 절사
15세이하(신생아제외)	요양급여비용총액의 5%
신생아(28일 이내)	면제
자연분만	면제
고위험 임신부	요양급여비용총액의 10%
제왕절개분만	요양급여비용총액의 5%
신체기능저하군(요양병원 해당)	요양급여비용총액의 40%
뇌사자 장기기증	면제	면제주2)

 

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

일반 환자 해당 항목

• 특수장비 : S항 산정 비용 ×외래 본인부담률
• 격리 입원료: 해당 비용의 10%

공통 적용 항목

• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%

 

외래진료 시

1. (1세 이상 6세 미만) 일반 환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료 시 진찰료: 전액 부담)
                           (단, 보건기관 정액, 약국 및 한국 희귀 의약품센터의 직접 조제는 제외)

 

2. (조산아·저체중 출생아) 요양급여비용 총액의 5%

 

3. (난임진료) 요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료 시 진찰료: 전액 부담)

 

4. (건강검진 확진 의료비 지원) 요양급여비용 총액의 0%(의원 및 병원만 해당)

 

 

상급종합병원

소재지	환자구분	본인일부부담률 및 부담	끝수계산
모든 지역		일반환자	(1세미만) 요양급여비용총액의 20%	100원미만 절사
의약분업 예외환자	(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 20%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만: 14%)
• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
• 응급실 격리병상 격리 관리료: 해당 비용의 10%
• 18세 이하 아동의 치아 홈 메우기: 해당 비용의 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 해당 비용의 40%(단, 6세 미만: 28%)
• 한방 추나요법 : 해당 비용의 50% 또는 80%

 

종합병원

소재지	환자구분	본인일부부담률 및 부담	끝수계산
동지역		일반환자	(1세미만) 요양급여비용총액의 15%
의약분업 예외환자	(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%
읍.면 지역		일반환자	(일반) 요양급여비용총액의 45% (임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15%
의약분업 예외환자	(일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 45% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만: 14%)
• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
• 응급실 격리병상 격리 관리료: 해당 비용의 10%
• 18세 이하 아동의 치아 홈 메우기: 해당 비용의 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 해당 비용의 30%(단, 6세 미만: 21%)
• 한방 추나요법 : 해당 비용의 50% 또는 80%

 

병원급(병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원)

소재지	환자구분	본인일부부담률 및 부담	끝수계산
동지역		일반환자	(1세미만) 요양급여비용총액의 10%
의약분업 예외환자	(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10%
읍.면 지역		일반환자	(1세미만) 요양급여비용총액의 10%
의약분업 예외환자	(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만: 14%)
• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
• 18세 이하 아동의 치아 홈 메우기: 해당 비용의 10%
• 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 해당 비용의 20%(단, 6세 미만: 14%)
• 한방 추나요법 : 해당 비용의 50% 또는 80%

 

의원급(의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)

의원ㆍ치과의원 (의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외) - 65세 이상

요양급여비용총액	본인일부부담률 및 부담액	끝수계산
15,000원 이하	1,500원	100원미만절사
15,000원 초과, 20,000원 이하	요양급여비용총액의 10%
20,000원 초과, 25,000원 이하	요양급여비용총액의 20%
25,000원 초과	요양급여비용총액의 30%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%
• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%

 

의원ㆍ치과의원(의약분업예외지역만 해당)및 보건의료원(한방과만 해당)및 한의원

요양급여비용총액		본인일부부담률 및 부담액	끝수계산
하는 경우				15,000원 이하	1,500원	100원미만절사
15,000원 초과, 25,000원이하	요양급여비용총액의 10%
25.000원초과, 30,000원이하	요양급여비용총액의 20%
30,000원 초과	요양급여비용총액의 30%
하지 않는 경우				15,000원 이하	1,500원
15,000원 초과, 20,000원이하	요양급여비용총액의 10%
20.000원초과, 25,000원이하	요양급여비용총액의 20%
25,000원 초과	요양급여비용총액의 30%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%
• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%

 

65세 미만

환자구분	본인일부부담률 및 부담액	끝수계산
일반환자	(1세미만) 요양급여비용총액의 5%	100원미만절사
예외환자	(1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 5%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

• 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만: 14%)
• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%

 

보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)

정률 (요양급여비용 총액이 12,000원을 넘는 경우)

서식		본인일부부담률 및 부담액
6세 이상	6세 미만
의과/치과/한방과	30%	21%

 

정액 (요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우)

기관종류

진료내용 또는 투약일수

본인부담액

보건소

치과

처방전만을 발급한 경우

500원

1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우

1,100원

4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우

1,300원

7일분 이상 투약을 한 경우

1,600원

한방과

침ㆍ뜸(灸)ㆍ부항 등의 시술만 한 경우

1,100원

1일분 투약만 한 경우

1,100원

2일분 투약만 한 경우

1,300원

3일분 투약만 한 경우

1,600원

4일분 이상 투약만 한 경우

2,000원

침ㆍ뜸(灸)ㆍ부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우

1,300원

침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우

1,600원

침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우

1,800원

침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우

2,200원

보건지소

치과

처방전만을 발급한 경우

500원

1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우

900원

4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우

1,100원

7일분 이상 투약을 한 경우

1,400원

한방과

침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술만 한 경우

1,100원

1일분 투약만 한 경우

1,100원

2일분 투약만 한 경우

1,300원

3일분 투약만 한 경우

1,600원

4일분 이상 투약만 한 경우

2,000원

침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우

1,300원

침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우

1,600원

침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우

1,800원

침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우

2,200원

보건진료소

모든 경우

900원

보건소 또는 보건지소의 의과 및 치과에서 재활 및 물리치료를 받고 요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우의 본인부담액은 위 표의 진료내용 또는 투약일 수에 따른 본인부담액에 1일당 500원(재활 및 물리치료 본인부담액)을 더한 금액으로 합니다.

 

약국 및 한국 희귀·필수의약품센터

조제구분	연령 및 총액조건		본인일부부담률 및 부담액		끝수계산
처방조제				65세이상			10,000원 이하	1,000원		-
12,000원 이하	요양급여비용총액의 20%		100원미만절사
12,000원 초과	요양급여비용총액의 30%
65세미만	-	요양급여비용총액의 30%
직접조제				-	4,000원 초과	요양급여비용총액의 40%		100원미만절사
-			4,000원 이하			1일분	1,400원	-
2일분	1,600원
3일분 이상	2,000원

 

산정특례 대상자

입원·외래

구분		본인일부부담률 및 부담액		비고
(가정간호 포함)		요양급여비용총액의 5%
(가정간호 포함)		요양급여비용총액의 10%
및 일반 가정간호		요양급여비용총액의 20%
(가정간호 포함)		요양급여비용총액의 0%
산정특례대상		따른 조제시	50%
따른 조제시	40%	70%

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

• 식대: 식대 총액(기본식대+가산 식대)의 50%
• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
• 격리 입원료: 해당 비용의 10%(단, 본인 일부 부담률이 10%보다 높은 경우만 해당)

 

차상위 본인부담 경감 대상자

입원. 외래

요양종별	본인일부부담률 및 부담액
전종별	특정항목에 따른 본인부담금만 부담

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

• 식대: 기본식대의 20%
• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%

 

입원

요양종별		구분
요양급여비용총액	격리입원료
전종별						일반	요양급여비용총액의 14%	해당비용의 5%		본인일부부담금은 장애인의료비 미지원
등록희귀·중증난치질환자※	요양급여비용총액의 10%
중증질환자※, 고위험임신부, 치매	요양급여비용총액의 5%	-
16~18세 치아홈메우기	해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14%
6~15세	요양급여비용총액의 3%
V191,V192,V268,V273,V275 환자, 산정특례 결핵질환자	요양급여비용총액의 3%

산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업 지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

• 식대: 해당 비용의 20%(단, 가산 식대의 0%)
• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%

 

외래

요양종별

구분

본인일부부담률 및 부담액

장애인

일반

요양급여비용총액의 14%

본인일부 부담금은 장애인의료비 미지원

18세 이하 치아홈메우기

해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14%

희귀·중증난치질환자※

요양급여비용총액의 10%

임신부, 조산아·저체중아, 치매, 증증질환자※, 1세미만

요양급여비용총액의 5%

중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자

요양급여비용총액의 0%

종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원

그 밖의 외래진료

일반

요양급여비용총액의 14%

18세 이하 치아홈메우기

해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14%

치매, 1세미만

요양급여비용총액의 5%

(병원) 건강검진 확진 의료비 지원

요양급여비용총액의 0%

만성 질환자

산정특례 환자

조산아·저체중아

정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 5%

1세미만

0원 + 특수장비 5%

희귀·중증난치질환자※

정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 10%

V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자

요양급여비용총액의 0%

보건의료원

일반

정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 14%

특정 항목 관련 본인일부 부담금은 장애인의료비 미지원

중증질환자※, 임신부, 조산아·저체중아, 치매

정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 5%

1세미만

0원 + 특수장비 5%

희귀·중증난치질환자※

정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 10%

중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자, 건강검진 확진 의료비 지원

요양급여비용총액의 0%

산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업 지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률

• 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
• 한방 추나요법 : 해당 비용의 40% 또는 80%

 

보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)

구분	본인일부부담률 및 부담액
입원·외래	0원

 

약국 및 한국 희귀 필수의약품 센터

구분	본인일부부담률 및 부담액
처방전을 따르지 않고 직접조제	900원
요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제	처방전에 따라 조제한 경우: 3%, 단, 본인부담액이 500원미만인 경우에는 500원)
처방전에 따라 조제	0원

장애인 의료비에서 지원 안 함

 

기타 지원사항

등록 틀니 환자

환자 연령	구분	본인일부부담률 및 부담액
65세 이상				일반환자	요양급여비용총액의 30%
중증질환 본인부담경감 대상자	요양급여비용총액의 5%
차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자	(장애인의료비 미지원)
본인부담경감대상자

 

등록 치과 임플란트 환자

환자 연령	구분	본인일부부담률 및 부담액
65세 이상				일반환자	요양급여비용총액의 30%
중증질환 본인부담경감 대상자	요양급여비용총액의 10%
차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자	(장애인의료비 미지원)
본인부담경감대상자

 

요양급여의 100분의 100 미만 범위에서 본인부담률을 달리하는 경우

요양종별	본인일부부담률 및 부담액	끝수계산
모든 기관			요양급여비용총액의 80%	10원미만 절사
요양급여비용총액의 30%
요양급여비용총액의 90%

본인부담률이 50%인 항목의 경우, 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호 나목에 의한 상급종합병원 본인부담률 60% 적용받는 환자가 상급종합병원에서 진료받는 경우에는 상기 본인부담률 50%에도 불구하고 본인부담률 60%를 적용한다.