건강보험 본인부담 기준은 본인이 부담할 비용을 부담률 및 부담액은 별도로 정하지만, 약제에 대한 본인 부담할 비용은 상한금액의 범위에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정합니다. 본인이 연간 부담한 비용이 총액이 본인이 부담하는 상한액을 넘는 경우에는 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 것이 건강보험 상한제입니다. 건강보험 본인부담 기준은 아래 웹툰으로 확인해보겠습니다. 그리고, 본인부담률 및 부담액은 어떻게 되는지 알아보겠습니다.
건강보험 본인일부부담기준이란
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건강보험 본인부담 기준
입원진료 시
| 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | ||||||||||||||
| 요양급여비용총액 | 식대총액 | |||||||||||||||
| 일반환자 | 요양급여비용총액의 20% | 식대총액(기본식대+가산식대)의 50% | 10원미만 절사 | |||||||||||||
| 15세이하(신생아제외) | 요양급여비용총액의 5% | |||||||||||||||
| 신생아(28일 이내) | 면제 | |||||||||||||||
| 자연분만 | 면제 | |||||||||||||||
| 고위험 임신부 | 요양급여비용총액의 10% | |||||||||||||||
| 제왕절개분만 | 요양급여비용총액의 5% | |||||||||||||||
| 신체기능저하군(요양병원 해당) | 요양급여비용총액의 40% | |||||||||||||||
| 뇌사자 장기기증 | 면제 | 면제주2) | ||||||||||||||
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
일반 환자 해당 항목
- 특수장비 : S항 산정 비용 ×외래 본인부담률
- 격리 입원료: 해당 비용의 10%
공통 적용 항목
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
외래진료 시
1. (1세 이상 6세 미만) 일반 환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료 시 진찰료: 전액 부담)
(단, 보건기관 정액, 약국 및 한국 희귀 의약품센터의 직접 조제는 제외)
2. (조산아·저체중 출생아) 요양급여비용 총액의 5%
3. (난임진료) 요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료 시 진찰료: 전액 부담)
4. (건강검진 확진 의료비 지원) 요양급여비용 총액의 0%(의원 및 병원만 해당)
상급종합병원
| 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담 | 끝수계산 | ||
| 모든 지역 | 일반환자 | (1세미만) 요양급여비용총액의 20% | 100원미만 절사 | ||
| 의약분업 예외환자 | (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 20% | ||||
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만: 14%)
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 응급실 격리병상 격리 관리료: 해당 비용의 10%
- 18세 이하 아동의 치아 홈 메우기: 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 해당 비용의 40%(단, 6세 미만: 28%)
- 한방 추나요법 : 해당 비용의 50% 또는 80%
종합병원
| 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담 | 끝수계산 | ||||
| 동지역 | 일반환자 | (1세미만) 요양급여비용총액의 15% | |||||
| 의약분업 예외환자 | (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% | ||||||
| 읍.면 지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 45% (임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15% | |||||
| 의약분업 예외환자 | (일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 45% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% | ||||||
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만: 14%)
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
- 응급실 격리병상 격리 관리료: 해당 비용의 10%
- 18세 이하 아동의 치아 홈 메우기: 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 해당 비용의 30%(단, 6세 미만: 21%)
- 한방 추나요법 : 해당 비용의 50% 또는 80%
병원급(병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원)
| 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담 | 끝수계산 | ||||
| 동지역 | 일반환자 | (1세미만) 요양급여비용총액의 10% | |||||
| 의약분업 예외환자 | (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10% | ||||||
| 읍.면 지역 | 일반환자 | (1세미만) 요양급여비용총액의 10% | |||||
| 의약분업 예외환자 | (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10% | ||||||
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만: 14%)
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
- 18세 이하 아동의 치아 홈 메우기: 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 : 해당 비용의 20%(단, 6세 미만: 14%)
- 한방 추나요법 : 해당 비용의 50% 또는 80%
의원급(의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)
의원ㆍ치과의원 (의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외) - 65세 이상
| 요양급여비용총액 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | |||
| 15,000원 이하 | 1,500원 | 100원미만절사 | |||
| 15,000원 초과, 20,000원 이하 | 요양급여비용총액의 10% | ||||
| 20,000원 초과, 25,000원 이하 | 요양급여비용총액의 20% | ||||
| 25,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% | ||||
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
의원ㆍ치과의원(의약분업예외지역만 해당)및 보건의료원(한방과만 해당)및 한의원
| 요양급여비용총액 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | |||||||||||
하는 경우 | 15,000원 이하 | 1,500원 | 100원미만절사 | ||||||||||
| 15,000원 초과, 25,000원이하 | 요양급여비용총액의 10% | ||||||||||||
| 25.000원초과, 30,000원이하 | 요양급여비용총액의 20% | ||||||||||||
| 30,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% | ||||||||||||
하지 않는 경우 | 15,000원 이하 | 1,500원 | |||||||||||
| 15,000원 초과, 20,000원이하 | 요양급여비용총액의 10% | ||||||||||||
| 20.000원초과, 25,000원이하 | 요양급여비용총액의 20% | ||||||||||||
| 25,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% | ||||||||||||
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
65세 미만
| 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | |
| 일반환자 | (1세미만) 요양급여비용총액의 5% | 100원미만절사 | |
예외환자 | (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 5% | ||
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료 : T항 산정 비용의 20%(단, 6세 미만: 14%)
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)
정률 (요양급여비용 총액이 12,000원을 넘는 경우)
| 서식 | 본인일부부담률 및 부담액 | ||
| 6세 이상 | 6세 미만 | ||
| 의과/치과/한방과 | 30% | 21% | |
정액 (요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우)
| 기관종류 | 진료내용 또는 투약일수 | 본인부담액 | ||||||||||||||||
| 보건소 | 치과 | 처방전만을 발급한 경우 | 500원 | |||||||||||||||
| 1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우 | 1,100원 | |||||||||||||||||
| 4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우 | 1,300원 | |||||||||||||||||
| 7일분 이상 투약을 한 경우 | 1,600원 | |||||||||||||||||
| 한방과 | 침ㆍ뜸(灸)ㆍ부항 등의 시술만 한 경우 | 1,100원 | ||||||||||||||||
| 1일분 투약만 한 경우 | 1,100원 | |||||||||||||||||
| 2일분 투약만 한 경우 | 1,300원 | |||||||||||||||||
| 3일분 투약만 한 경우 | 1,600원 | |||||||||||||||||
| 4일분 이상 투약만 한 경우 | 2,000원 | |||||||||||||||||
| 침ㆍ뜸(灸)ㆍ부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우 | 1,300원 | |||||||||||||||||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우 | 1,600원 | |||||||||||||||||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우 | 1,800원 | |||||||||||||||||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우 | 2,200원 | |||||||||||||||||
| 보건지소 | 치과 | 처방전만을 발급한 경우 | 500원 | |||||||||||||||
| 1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우 | 900원 | |||||||||||||||||
| 4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우 | 1,100원 | |||||||||||||||||
| 7일분 이상 투약을 한 경우 | 1,400원 | |||||||||||||||||
| 한방과 | 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술만 한 경우 | 1,100원 | ||||||||||||||||
| 1일분 투약만 한 경우 | 1,100원 | |||||||||||||||||
| 2일분 투약만 한 경우 | 1,300원 | |||||||||||||||||
| 3일분 투약만 한 경우 | 1,600원 | |||||||||||||||||
| 4일분 이상 투약만 한 경우 | 2,000원 | |||||||||||||||||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우 | 1,300원 | |||||||||||||||||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우 | 1,600원 | |||||||||||||||||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우 | 1,800원 | |||||||||||||||||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우 | 2,200원 | |||||||||||||||||
| 보건진료소 | 모든 경우 | 900원 | ||||||||||||||||
보건소 또는 보건지소의 의과 및 치과에서 재활 및 물리치료를 받고 요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우의 본인부담액은 위 표의 진료내용 또는 투약일 수에 따른 본인부담액에 1일당 500원(재활 및 물리치료 본인부담액)을 더한 금액으로 합니다.
약국 및 한국 희귀·필수의약품센터
| 조제구분 | 연령 및 총액조건 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | |||||||
| 처방조제 | 65세이상 | 10,000원 이하 | 1,000원 | - | ||||||
12,000원 이하 | 요양급여비용총액의 20% | 100원미만절사 | ||||||||
| 12,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% | |||||||||
| 65세미만 | - | 요양급여비용총액의 30% | ||||||||
| 직접조제 | - | 4,000원 초과 | 요양급여비용총액의 40% | 100원미만절사 | ||||||
| - | 4,000원 이하 | 1일분 | 1,400원 | - | ||||||
| 2일분 | 1,600원 | |||||||||
| 3일분 이상 | 2,000원 | |||||||||
산정특례 대상자
입원·외래
| 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 비고 | ||||||
(가정간호 포함) | 요양급여비용총액의 5% | |||||||
(가정간호 포함) | 요양급여비용총액의 10% | |||||||
및 일반 가정간호 | 요양급여비용총액의 20% | |||||||
(가정간호 포함) | 요양급여비용총액의 0% | |||||||
산정특례대상 | 따른 조제시 | 50% | ||||||
따른 조제시 | 40% | 70% | ||||||
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 식대 총액(기본식대+가산 식대)의 50%
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
- 격리 입원료: 해당 비용의 10%(단, 본인 일부 부담률이 10%보다 높은 경우만 해당)
차상위 본인부담 경감 대상자
입원. 외래
| 요양종별 | 본인일부부담률 및 부담액 |
| 전종별 | 특정항목에 따른 본인부담금만 부담 |
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 기본식대의 20%
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
입원
| 요양종별 | 구분 | ||||||||||||||
| 요양급여비용총액 | 격리입원료 | ||||||||||||||
| 전종별 | 일반 | 요양급여비용총액의 14% | 해당비용의 5% | 본인일부부담금은 장애인의료비 미지원 | |||||||||||
등록희귀·중증난치질환자※ | 요양급여비용총액의 10% | ||||||||||||||
| 중증질환자※, 고위험임신부, 치매 | 요양급여비용총액의 5% | - | |||||||||||||
| 16~18세 치아홈메우기 | 해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% | ||||||||||||||
| 6~15세 | 요양급여비용총액의 3% | ||||||||||||||
V191,V192,V268,V273,V275 환자, 산정특례 결핵질환자 | 요양급여비용총액의 3% | ||||||||||||||
산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업 지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 해당 비용의 20%(단, 가산 식대의 0%)
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
외래
| 요양종별 | 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 장애인 | ||||||||||||||||||
| 일반 | 요양급여비용총액의 14% | 본인일부 부담금은 장애인의료비 미지원 | |||||||||||||||||||
| 18세 이하 치아홈메우기 | 해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% | ||||||||||||||||||||
| 희귀·중증난치질환자※ | 요양급여비용총액의 10% | ||||||||||||||||||||
| 임신부, 조산아·저체중아, 치매, 증증질환자※, 1세미만 | 요양급여비용총액의 5% | ||||||||||||||||||||
| 중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 | 요양급여비용총액의 0% | ||||||||||||||||||||
종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 | 그 밖의 외래진료 | 일반 | 요양급여비용총액의 14% | ||||||||||||||||||
| 18세 이하 치아홈메우기 | 해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% | ||||||||||||||||||||
치매, 1세미만 | 요양급여비용총액의 5% | ||||||||||||||||||||
| (병원) 건강검진 확진 의료비 지원 | 요양급여비용총액의 0% | ||||||||||||||||||||
| 만성 질환자 | |||||||||||||||||||||
| 산정특례 환자 | 조산아·저체중아 | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 5% | |||||||||||||||||||
| 1세미만 | 0원 + 특수장비 5% | ||||||||||||||||||||
| 희귀·중증난치질환자※ | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 10% | ||||||||||||||||||||
V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 | 요양급여비용총액의 0% | ||||||||||||||||||||
보건의료원 | 일반 | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 14% | 특정 항목 관련 본인일부 부담금은 장애인의료비 미지원 | ||||||||||||||||||
| 중증질환자※, 임신부, 조산아·저체중아, 치매 | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 5% | ||||||||||||||||||||
| 1세미만 | 0원 + 특수장비 5% | ||||||||||||||||||||
| 희귀·중증난치질환자※ | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 10% | ||||||||||||||||||||
| 중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자, 건강검진 확진 의료비 지원 | 요양급여비용총액의 0% | ||||||||||||||||||||
산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업 지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영
본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 선별급여 항목 : 해당 비용의 30·50·80·90%
- 한방 추나요법 : 해당 비용의 40% 또는 80%
보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)
| 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 |
| 입원·외래 | 0원 |
약국 및 한국 희귀 필수의약품 센터
| 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 |
| 처방전을 따르지 않고 직접조제 | 900원 |
요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제 | 처방전에 따라 조제한 경우: 3%, 단, 본인부담액이 500원미만인 경우에는 500원) |
처방전에 따라 조제 | 0원 |
장애인 의료비에서 지원 안 함
기타 지원사항
등록 틀니 환자
| 환자 연령 | 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | |||
| 65세 이상 | 일반환자 | 요양급여비용총액의 30% | |||
중증질환 본인부담경감 대상자 | 요양급여비용총액의 5% | ||||
차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 | (장애인의료비 미지원) | ||||
본인부담경감대상자 | |||||
등록 치과 임플란트 환자
| 환자 연령 | 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | |||
| 65세 이상 | 일반환자 | 요양급여비용총액의 30% | |||
중증질환 본인부담경감 대상자 | 요양급여비용총액의 10% | ||||
차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 | (장애인의료비 미지원) | ||||
본인부담경감대상자 | |||||
요양급여의 100분의 100 미만 범위에서 본인부담률을 달리하는 경우
| 요양종별 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | ||||
| 모든 기관 | 요양급여비용총액의 80% | 10원미만 절사 | ||||
| 요양급여비용총액의 30% | ||||||
| 요양급여비용총액의 90% | ||||||
본인부담률이 50%인 항목의 경우, 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호 나목에 의한 상급종합병원 본인부담률 60% 적용받는 환자가 상급종합병원에서 진료받는 경우에는 상기 본인부담률 50%에도 불구하고 본인부담률 60%를 적용한다.